Hígado graso: enfermedad pandémica

El hígado graso no alcohólico (HGNA) es la enfermedad hepática crónica más frecuente, con una prevalencia del 20-30% en la población general y del 60-80% en grupos de riesgo. Comprende un espectro de enfermedades que van desde la esteatosis simple a la esteatohepatitis no alcohólica (EHNA), que puede evolucionar a diferentes grados de fibrosis hepática, cirrosis y todas sus complicaciones.

El hígado graso requiere diagnostico médico y por lo general no presenta síntomas. Se trata de una afección que se reconoce porque los pacientes pueden padecer fatiga, pérdida de peso y dolor abdominal.

Las primeras conclusiones del informe elaborado por los Doctores Esteban González Ballerga y Andrea Curia del área de Gastroenterología del Hospital de Clínicas, junto con el especialista en endocrinología de la Universidad de Florida, Estados Unidos, Kenneth Cusi, resume que “El HGNA es una enfermedad pandémica, con múltiples mecanismos fisiopatológicos y una historia natural que desconocemos en profundidad, pero sabemos que no es benigna y que puede ser progresiva. Sus métodos diagnósticos son inciertos y tienen zonas grises que, a menudo, no nos permiten identificar a los pacientes de riesgo. El tratamiento universal, que es el descenso de peso, es altamente efectivo pero difícil. Los médicos debemos asumir la responsabilidad de que muchas veces fallamos en explicar la gravedad de la enfermedad y en ofrecer tratamientos multidisciplinarios para este fin. Sin embargo, también existen tratamientos farmacológicos que son poco utilizados que revierten la esteatohepatitis en aproximadamente el 50% de los pacientes y que, a la vez, pueden reducir su alto riesgo cardiovascular. El desarrollo de fármacos para la EHNA se encuentra en amplia expansión y hay varios fármacos en fases II y III con resultados publicados que demuestran efectos sobre la histología de la EHNA”.

“La esteatohepatitis no alcohólica se asocia a mortalidad cardiovascular, oncológica y hepatológica, por lo que requiere un enfoque multidisciplinario. Por el aumento de su prevalencia, el hígado graso no alcohólico se ha convertido en un problema de salud relevante que requiere acciones específicas para su detección, diagnóstico, seguimiento y tratamiento. Identificar a los pacientes con riesgo de evolucionar a formas más severas es una tarea imprescindible, pero no sencilla. Los pacientes con esteatohepatitis, principalmente aquellos con fibrosis deberían ser identificados”, afirman los especialistas de dicho nosocomio de Buenos Aires.

En relación a los tratamientos de la enfermedad, los profesionales mencionados, advierten para INS que “Lo principal para todos los estadios de la enfermedad consiste en las intervenciones sobre el estilo de vida y en la corrección agresiva de las comorbilidades. Otras terapias, como el tratamiento con pioglitazona o agonistas de la GLP-1, deberán ser seleccionadas y utilizadas en pacientes con esteatohepatitis no alcohólica con mayor riesgo de progresión de enfermedad hepática y cardiovascular, como son los pacientes obesos y diabéticos tipo 2”.

Conceptos claves

• El HGNA es la enfermedad hepática crónica más frecuente.

• No es una enfermedad benigna, es sistémica y progresiva.

• La principal causa de muerte en estos pacientes es la cardiovascular, seguida de cáncer no hepático, y en tercer lugar la causa hepática.

• La fibrosis hepática es la principal característica asociada a mortalidad.

• Diagnóstico clínico incluye: laboratorio (transaminasas), paneles (FIB-4), ecografía, elastografía y biopsia hepática.

• El tratamiento agresivo de las comorbilidades metabólicas y modificaciones en el estilo de vida son el pilar del tratamiento.

• Tratamientos farmacológicos: vitamina E (no diabéticos); pioglitazona y agonistas de GLP-1 en pacientes con o sin diabetes.

En referencia a los posibles factores de riesgo los profesionales de salud afirman que “El HGNA es una entidad compleja, que se ve afectada por factores ambientales interrelacionados y por una predisposición genética. Se evidencia mayor prevalencia y mayor estadio de HGNA a mayor edad. El sexo masculino es un factor de riesgo y la prevalencia en hombres es dos veces mayor que en mujeres”.

¿Cómo se realiza el diagnostico de hígado graso?

“El primer paso en el diagnóstico de HGNA es confirmar la presencia de esteatosis hepática. Se elige hacer una ecografía, que es un método no invasivo con sensibilidad y especificidad (60-94%, respectivamente). En pacientes con esteatosis leve (< 20%) la sensibilidad es baja, 63 por lo que la ecografía confirma el diagnóstico de esteatosis, pero un resultado negativo no la descarta. La atenuación de parámetro controlado (CAP) y la espectroscopía por RM son métodos más sensibles para este fin. Esta última permite una estimación cuantitativa de la cantidad de grasa hepática. Sin embargo, estos métodos no están recomendados como primera opción por su alto costo y la falta de disponibilidad en la mayoría de los centros ”.

¿El paciente tiene riesgo de hígado graso no alcohólico y fibrosis? ¿Cómo identificamos a los pacientes que tendrán mal pronóstico?

“Para poder establecer el pronóstico hepático en HGNA es necesario determinar si el paciente tiene o no EHNA y, principalmente, conocer el estadio de fibrosis. Es bien conocido que la transición de ES a EHNA es un punto clave para la enfermedad hepática progresiva que lleva a cirrosis y HCC “.

¿Cómo influye el sobrepeso en estos pacientes?

“Hay consenso acerca de que el aspecto más relevante del manejo del paciente obeso con HGNA es inducir la pérdida de peso, revertir la IR y mejorar el perfil cardiometabólico desfavorable con una dieta hipocalórica y ejercicio. Numerosos estudios han demostrado su efectividad en mejorar la EHNA. En general, la mejoría de la EHNA es proporcional a la pérdida de peso y se cree que es necesaria en la mayoría de los pacientes. Sin embargo, es sorprendente que aún no haya estudios controlados de larga duración (mayor a 1 año) que comparen el impacto histológico de distintas modalidades de ejercicio o dietas hipocalóricas en pacientes con EHNA. La cirugía bariátrica es efectiva para revertir la EHNA en la mayoría de los pacientes. En cambio, el efecto sobre la fibrosis puede ser más variable, aunque en general también es proporcional a la pérdida de peso”.

¿Cuál es la importancia del aporte de la Vitamina E?

“La vitamina E ha sido estudiada minuciosamente como prometedor agente antioxidante en pacientes con EHNA, aunque su mecanismo de acción es aún incierto. El estudio de mayor envergadura trató durante dos años a pacientes sin DM2 con EHNA con pioglitazona (30 miligramos por día), vitamina E (800 UI por día) o placebo. El estudio mostró eficacia clínica de la vitamina E versus placebo en EH, pero la resolución de EHNA comparada con placebo fue solamente del 36% vs. 21% (p = 0,05). Tampoco hubo mejoría de la fibrosis. En un estudio pediátrico, la vitamina E tuvo un efecto modesto, mejorando la balonización pero no otros parámetros histológicos al compararse con placebo”.

¿El hígado graso se vincula con el trasplante hepático?

“Hoy el HGNA es la segunda causa de trasplante hepático en el mundo y es la única indicación que está en aumento. Está indicado en cirrosis por EHNA en estadio avanzado y/o HCC que cumplan criterios de trasplantabilidad. Sin embargo, es menos probable que estos pacientes reciban un trasplante hepático y presenten mayor mortalidad en lista al compararlos con pacientes con cirrosis por hepatitis C, alcohol, o ambas etiologías combinadas”.