La salud como la conocemos dejará de existir, dice el Dr. Lebersztein Director de OSECAC

La pandemia ha puesto de manifiesto la realidad del sistema sanitario argentino, único en el mundo en el que conviven los subsistemas Público, Privado y de Obras Sociales. Durante meses se habló de la necesidad de integrarlos. Para entender si esto es posible y hacer un balance, conocer la situación actual causada por esta crisis sanitaria sin precedentes, INS entrevistó al Dr. Gabriel Lebersztein (MN 74205), Director Médico de la Obra Social de Empleados de Comercio y Actividades Civiles (OSECAC), una voz calificada del sistema sanitario argentino que tiene bajo su responsabilidad la salud de mas de 2 millones de afiliados.

Dr. Lebersztein ¿ Que nos deja la pandemia como aprendizaje?

“Nos queda que hoy el sistema de salud no tiene capacidad para ajustar los precios como el mercado de salud necesita y la población requiere. El aumento de los salarios y las prepagas pueden estar unos puntos por arriba o abajo de la inflación, pero la verdad es que la salud tiene inflación tecnológica, y las nuevas tecnologías son muy caras y se hace difícil de solventarlas. Hace tiempo decíamos que la medicina genética iba a llegar a los U$S 2 millones y así fue, hoy tenemos tratamientos que tienen ese costo y todavía nadie tomó la decisión de sacarles el IVA y los derechos de importación a esos medicamentos. Uno entiende que se mantenga el impuesto que ya percibías, pero en el caso de tecnologías que no existían es un impuesto nuevo a cobrar. Es ridículo en estos medicamentos extremadamente onerosos, porque al mismo tiempo quieren mantener bajo el arancel del Monotributo o contener el aumento de las prepagas. En el caso de las nuevas tecnologías médicas, no es que pierdan ingresos tributarios, solo dejan de percibirlos porque no existían, entiendo que es muy difícil aplicar una excepción, pero sí se puede hacer un reintegro“.

“La salud como la conocimos con una cuota que te incluya todo sin discusiones no va a estar más. Hay mucho derecho a la utilización y valoración sobre la salud, pero no hay predisposición a pagar por ese sistema en el que sigue influyendo fuertemente el tipo de mercado de salud que hay en Argentina. Muchos sectores plantean o reclaman la reforma del sistema sanitario nacional, y en realidad debemos pensar que el sistema de salud debe ser reformado permanentemente. Un cambio importante a encarar tiene que ver con el rol de rectoría del Ministerio de Salud. La fragmentación es mucho mayor porque la salud en Argentina es Federal, y el inconveniente no surge de los diferentes sistemas de financiamiento, el problema es que hay una matrícula para cada región sanitaria, un colegio médico en cada zona del conurbano y todos esto implica negociación constante con muchos intermediarios para lograr resultados. La provisión de los servicios de salud y cada uno de sus integrantes deben agregar valor, como ser: calidad, satisfacción, seguridad, años de vida o disminución de discapacidad, pero hay muchos servicios sanitarios establecidos en el PMO (Programa Médico Obligatorio) que no lo hacen“.

La pandemia ha generado la interacción de los subsistemas Público, Privado y O.S. ¿Se puede avanzar en alguna integración del sistema?

“Hay muchos intereses. Algunos creen que hay que juntar el dinero de todos y financiar un sistema público igualitario para todo el país, que de plantearse esta posibilidad habrá muchos intereses en contra y no se producirá ninguna articulación ni mejora en el sistema, porque no hay posibilidades de cambiarlo, ya que el sistema de salud como los conocemos existe por algo. Por ejemplo: si sacamos hospitales como el Garrahan, El Cruce, el Fernández o el Pirovano entre otros, la generalidad es que el sistema público teniendo muy buenos profesionales, es muy costoso, con baja productividad y mucha lista de espera. Por tal motivo los sindicatos armaron Obras Sociales y los privados mutuales para no tener que esperar y mejorar la calidad. En la medida que perjudiquemos económicamente a estos subsistemas sanitarios, va a aparecer un nuevo modelo de salud que será privado y por seguro, en el que como siempre se irá segmentando, y un núcleo de gente reducido con mucho dinero pagará un seguro caro pero con servicio pleno, y el resto con servicio parcial. Todo esto ocurre porque hay porque hay mucho subsidio a prestaciones y prácticas que no agregan valor“.

“Pensemos que nuestro sistema de salud no cubre el ejercicio, o la licencia médica para hacer actividad física. Seguimos pensando que la gente se cura con más resonancias magnéticas, cuando es con mayor alegría, bienestar o mejor alimentación. Es habitual ver que la salud se deteriora porque la dentadura está mal y la cobertura odontológica es insuficiente, o porque están tristes y la salud mental se cubre de manera limitada y no la pueden pagar aunque quieran. Otros determinantes de salud tienen que ver en las formas y tiempos que las personas viajan a sus respectivos trabajos, en tal sentido debemos pensar en la llamada georeferencia, en como acercar la atención al lugar del trabajo o residencia del paciente, como ofrecer servicios a distancia con chequeos médicos en los que la gente no tenga que venir centenares de veces con largos tiempos de espera“.

“Otro tema fundamental que tendríamos que articular es la información con la gran reforma de la historia clínica electrónica. Servicios electrónicos homogéneos para poder hacer gestión de enfermedades, saber donde están y quienes son los pacientes. A ningún Ministro de Salud le resulta beneficioso tener 200 registros diferentes en donde están las personas, quisieran tener rápidamente tenerlos identificados para saber quienes son, cuáles tienen mayor riesgo y a quién asignar tratamiento o vacuna de manera prioritaria, como así también resolver la asignación de cama de terapia intensiva“.

Se puede hacer efectivamente una historia en línea de cada habitante o es muy complejo de implementar?

“Es fácil, hoy una OS, el Estado o un privado no tienen un registro automático con ANSES para saber quien murió, uno se entera del fallecimiento porque se deja de percibir aportes, tampoco tenés forma de saber la cobertura de salud de un paciente. Una reforma fundamental es la provisión de información básica del paciente para conocer de manera inmediata donde está y sus factores de riesgo, con un sistema de anonimización para que nadie conozca tu historial personal“.

“Hoy el sistema no tiene un registro de resultados, por ej.: ¿Vos sabes cuál es tu grupo de sangre y crees que eso va a cambiar?, Claro que no, pero te lo van a pedir muchas de veces. ¿Pensás que la diabetes insulinodependiente se cura? Por supuesto que no, pero seguimos pidiendo las prescripciones, para entregar la insulina porque así está reglamentado. ¿La hipertensión se cura? La misma respuesta, pero seguimos pidiéndole la receta cada mes para darle la medicación“.

Hay responsables seguramente, ¿Quienes ganan y pierden?

“Es la industria que vende los factores para hacer los análisis, que tiene enormes ganancias y en consecuencia nosotros tenemos que pagarle cada vez menos al bioquímico para compensar costos por la cantidad de estudios realizados innecesariamente de los que hay centenares. Si hablamos de la industria farmacéutica: ¿Sabes porqué salvo los anticonceptivos, los remedios vienen en cajas de 28? Porque 13 cajas dan 364 comprimidos y de esa forma tenés la caja aguinaldo y le vendiste una más por año, cuando podrían venir de 7 días para probar el medicamento o para tres meses de tratamiento. ¿Porqué todos los comprimidos no vienen ranurados? Si todos fueran con dividosis para poder partirlos, no habría tanta dispersión de precios y serían más baratos .Todos estos costos los termina pagando el usuario, con un médico peor pago y menos tiempo para atenderte“.

De esta manera se podrían bajar costos, ahora: ¿Se generarían conflictos con los efectores que brindan los servicios de diagnóstico?

“No hay que bajar costos porque el dinero nunca va a alcanzar para la salud, lo que hay que hacer es redistribuirlos donde se agregue valor y elegir en que lugar primero. Para eso hay que diseñar un modelo de atención médica que debería tener financiador que, de acuerdo a su capacidad económica, esté interesado en que el paciente obtenga los mejores resultados de salud sustentable en el tiempo. Además, debe haber un médico de confianza al cual preguntarle la situación de la persona a tratar, como también debería existir un registro electrónico para que cualquier médico de ambulancia pueda saber que le pasa al paciente que debe atender en las urgencias. Dichas urgencias deberían estar coordinadas de manera tal que por ej.: Un paciente de OSECAC que está en Belgrano y la ambulancia de la OS en La Boca, y otro paciente de SWIS MEDICAL que está en La Boca y la ambulancia de la prepaga en Belgrano, no tengan que cruzar toda la ciudad tardando dos horas para atender a sus pacientes cuando podría simplificarse articulando con el sistema de emergencia, información, provisión y registro. Esta integración de servicios importantes, no tienen que ver con la identidad de un financiador o de una persona que quiere pertenecer a una Prepaga u OS por los servicios adicionales que le prestan, ni tampoco con el Estado por los servicios públicos que otorga a un paciente que no tiene un trabajo formal“.

“Un afiliado puede querer un hotel de lujo y pagar por él, o un servicio médico múltiple con muchas opciones de elección. También que tus compañeros de trabajo financien tu salud porque padecen enfermedades parecidas a causa de la actividad laboral realizada. En tal sentido puede pretender combinar los servicios propios que le da una OS, con el ahorro conjunto que brinda capacidad de compra de tecnología u hotelería que probablemente con su cuota no alcanzaría a pagar. Otros elegirían ser autónomos y tener cuando se jubilan PAMI, que brinda una cobertura extraordinaria, porque si bien tiene algunos defectos con PAMI todo el mundo tiene todo lo que necesita. Hay una posible articulación y reforma del sistema, que obviamente va a afectar intereses de personas que tienen ganancias importantes o de actividad de intermediación innecesaria“.

¿En que situación estamos hoy para encarar estas reformas? Hay acuerdos básicos, posibilidades a futuro cercano para que avance?

“Depende mucho del resultado de las elecciones. Las personas que tienen intereses importantes en estos temas prefieren que no se hable, porque hay que discutir todo y se generan complicaciones que pueden alterar tu propia base. Yo propuse una idea hace tiempo y lo sigo haciendo, que es como tomar una locomotora que vaya arrastrando y con el viento dar vuelta las hojitas. Por un lado habría que elegir un grupo de enfermedades que producen mucho gasto, como por ej.: Oncológicas o crónicas no transmisibles que representan a un importante grupo poblacional, y por el otro el examen periódico de salud, entonces todos los que tienen enfermedades importantes sí o sí tienen que pasar por la historia clínica electrónica, médico de cabecera, registro automático, compra conjunta, etc., Pero los demás no, no hay problema y hay que dejarlo pasar, entonces lo que va a suceder es que cuando esos pacientes tengan el servicio antes mencionado, los demás van a pedir ser incorporados al mismo modelo y el ingreso monetario lo van seguir percibiendo todos porque se van a adaptar. Yo no quiero gastar menos en bioquímicos, quiero gastar menos en reactivos de diagnóstico importados, tampoco gastar menos en salarios médicos, quiero que ganen lo mismo pero que atiendan menos pacientes por hora para poder tener tiempo y saber bien a quien están atendiendo, porque gracias a la tecnología va a aparecer toda la información necesaria para tratarlos“.

“La pregunta que hay que hacerse es: ¿Cómo lo convences que cambie sus hábitos de vida? Debemos saber si hay violencia doméstica, si tienen disfunción sexual, si tiene buena relación con su pareja, o si sus dientes están bien y comen correctamente, etc. Esa es la labor del médico en la atención primaria de la salud, porque el análisis o el chequeo rápido solo viene a reemplazar el tiempo que el profesional no puede utilizar con el paciente porque si lo hace no le alcanza para vivir. Lamentablemente nos vemos obligados pagarles poco porque nuestro ingreso por afiliado monotributista es de $1400 por mes, cuando el PMO (Programa Médico Obligatorio) nos cuesta $ 4600, de esta manera las Prepagas y OS se van a convertir en coberturas de medicamentos caros y de urgencias y no van a poder hacer prevención, mejorar la atención, ni tener médicos que se puedan dedicar ciento por ciento a sus pacientes. Todos los días hay médicos que dejan de atender en la prepaga u O.S. y se dedican a la atención particular, porque prefiere trabajar menos con mayor dedicación aunque al final sea el mismo ingreso mensual“.

“Por otra parte ni hablar de la carga impositiva, los médicos son lo más grande que hay pero si ganan más de $ 175 mil tienen que pagar ganancias. Las enfermeras tienen que tener dos trabajos en Argentina. ¿Alguien puede entender que esta parte fundamental del sistema de salud tenga que trabajar doce horas por día más tres horas de viaje para vivir? Es imposible si además tenemos en cuenta que por la pandemia hubo que aumentarles el salario por decisión gubernamental. Profesionales que dieron y arriesgaron todo junto a los médicos para atender a los pacientes que se morían mientras no había vacuna, y cuando aparecieron las dosis para el personal de salud se vacunaban los psicólogos. Creo que hay lugar para hacer una reforma, el tema es la buena intención. Si es para ver como cambiar el factor del poder o para agregar valor, que en este caso se puede concretar, es muy fácil“.

“Por ej.: Si hablamos de la Ciudad de Bs. As., tiene 3 millones de habitantes y unas 500 mil personas sin cobertura de salud por financiador y tiene 35 hospitales, cuando Swiss Medical tiene la misma cantidad de afiliados en CABA y dos sanatorios. Aclaremos que los médicos y enfermeros del sistema público son los mejores. La pregunta que me hago es: ¿No hay que integrar esos hospitales públicos con los del conurbano? ¿Deberíamos hacer una carrera hospitalaria y matrícula única? ¿No deberíamos poner en una productividad importante a los hospitales públicos para mejorar el servicio y usar la capacidad instalada para atender más gente del área metropolitana sin cobertura? Considero que los privados deberían sentarse a la mesa y discutir la manera de integrar el sistema de salud que la mayor parte de los habitantes de la ciudad no utiliza, mas que para accidentes o emergencias. El PAMI que se financia en parte con recursos públicos, porque no le alcanza con lo que recauda, ¿Porqué tiene que atender a sus afiliados en instituciones privadas si tenemos tantos hospitales públicos por los que también debe pagar la atención?“

“Hay una oportunidad grande para articular y generar reformas necesarias, teniendo en cuanta que la misma no es para discutir quien tiene que conducir. Por ej. en EEUU la salud es privada, la gente está descontenta y el pobre no accede al sistema. En Canadá donde la salud es gratuita y excelente, hay lista de espera para atenderse, gente que no accede y disconformidad. En Europa el sistema es público, la mayor parte de los medicamentos se suministran gratis y la gente está enojada porque tiene que esperar meses por una sesión de kinesiología o una ecografía, comparando que lo que gasta Cataluña por mes, es lo mismo que cuesta el plan 310 de OSDE. Estamos lejos de esto claramente, pero si venimos a a nuestra América el único lugar donde la gente de clase baja y media baja conoce el Hospital público, médico privado, resonancia, ecografía, tomografía, tratamientos y kinesiología es Argentina, en el resto del continente no es el mismo acceso, acá solo hay que esperar a que te atiendan“.

En el sector privado, público y OS, hay consenso en la necesidad de sentarse sin mezquindades para hablar de integración?

“Si claro, pero todos tienen sus reparos en cuanto a quien va a conducir el sistema, a los manejos ideológicos, posibles acusaciones y vulneración de derechos adquiridos que no generarían acuerdos. Hay que entender que hay diferentes actores que financian grupos poblacionales diversos y que lo importante es analizar como mejoramos el acceso a la salud de la población que no esta cubierta, porque debemos tener en claro que los peores atendidos e insatisfechos son los que se atienden en el sistema público. Si el objetivo es lograr incluir a este sector y bajar costos vamos a estar de acuerdo, ahora si empezamos con objeciones a quienes integran el directorio de las Prepagas, o cuanta ganancia obtienen, lamentablemente no se obtendrá ninguna reforma. Digo que es una lástima porque en las reuniones a las que somos convocadas las OS y Prepagas por los Gobierno de CABA o la Pcia. de Bs. As., hay acuerdos y diferencias pero en salud hay muy poca «grieta».

¿Cómo sería esa conducción, quien asumiría la rectoría?

“Primero hay que dividir por consenso que actividad es inherente a estado nacional y que actividad le debe ser delegada por los estados provinciales en un período de transición. Indefectiblemente una reforma requiere que deleguen parte de su potestad sobre salud al Gobierno Nacional hasta que esté homogeneizada. La rectoría y gobernanza estará a cargo del Ministerio de Salud Nacional, hasta que pueda integrar a los Ministerios Provinciales para que sean independientes desde la carrera hospitalaria, funcionamiento de los hospitales, acreditaciones, etc. Luego hay que convocar a las universidades, ya que el sistema de salud en su conjunto necesita de la Facultades como ser la de Ingeniería, para ver como deben ser los procesos, sistemas y estructuras. La facultad de Arquitectura deberá diseñar los espacios y mejorarlos para, a partir de allí, tener un gran plan estratégico de diseño en función del acceso a la salud. Luego concentrar la complejidad en los lugares de mucha experiencia, por ej.: No se puede operar del corazón en una clínica que atiende a dos pacientes por mes en esta especialidad, sino que hay que concentrarlos en lugares que tengan alto volumen de intervenciones cardíacas porque mejora la calidad y los resultados. Después se debe convocar a la facultad de Ciencias Económicas para mejorar el manejo del dinero, pago de cuotas, armado de cápitas y como se asume el riesgo. Hoy la salud es una ciencia en la que otras deben participar“.

“Sobre todo hay que acordar el rol del estado sobre cual es la cobertura universal de la cual se va a hacer cargo el estado y que cobertura le va a dar a los que no tienen cobertura por financiador. Por ej.: Medicamentos, discapacidad, traslados sanitarios y trasplantes debería ser una cobertura por encima del PMO brindada por el estado igualitaria para todos, con institutos de alta jerarquía al mismo nivel de los privados para que el paciente tenga alternativas y se promueva la competencia entre el sector privado y el público de altísima calidad“.

En un país como el nuestro que se discute todo, imagino un escenario a largo plazo que trasciende uno o varios gobiernos. ¿De cuanto tiempo hablamos?

“Te respondo con ejemplos: Durante el último gobierno de Cristina, con Daniel Gollán como Ministro de Salud, salió un tratamiento contra la Hepatitis C que costaba U$S 84.000, cuando en Egipto por el mismo se pagaba U$S 900. Se detuvo la importación y se sostuvo durante algunos meses consiguiendo un laboratorio argentino que trajo el medicamento genérico al país, luego asumió Jorge Lemus como Ministro de Salud de Macri y continuó con la misma política para este insumo, y este medicamento hoy en día la Superintendencia de Servicios de Salud lo devuelve a $ 350.000 que equivalen a unos U$S 3.200 siendo uno de los lugares más baratos del mundo para comprar este tratamiento.

“Segundo Ej. Spinraza, medicamento para tratar la AME (Atrofia Muscular Espinal) costaba U$S 110.000 la ampolla. El Ex Ministro de salud Adolfo Rubinstein tomó la posta para abaratar su costo, y si bien no me encantó como lo hizo, logró bajar el tratamiento al 50% de su valor y luego llegó el gobierno de Alberto Fernández y lo bajaron a la mitad por mucho tiempo y hasta se discutió los costos de traslado y la intermediación de la droguería. Es decir, hay políticas de estado que se sostienen en el tiempo y son muy buenas“.

“El cambio es cultural, y creo fervientemente en que se puede llevar a cabo y para lograrlo hace falta poder. Este poder debe venir de una mesa de negociación de todas las partes. A pesar de lo que piensa la mayoría, Yo no creo en un gran Ministerio de Salud, por el contrario considero que debe ser un Ministerio chico con múltiples agencias de Promoción, Alimentación, Bromatología, etc. dónde quienes las conduzcan sean como jueces que permanezcan es sus cargos por 15 años y que de ser necesaria su remoción sea a través de un Jury por ejemplo“.

¿Es decir que es necesario que ese poder esté repartido entre los diferentes actores del sistema generando consensos a largo plazo?

“Así es y quien esté como Presidente o Ministro de Salud no asuma un rol desafiante con la intención de demostrar que trabaja mejor que los anteriores, sino personas que promuevan y construyan consensos, porque por debajo del sistema de salud hay muchos sectores dispuestos a dialogar y alcanzar los objetivos“.